[별지 제11호서식](제17조제1항 관련)

수도계량기 시험 청구서

급수종별급수번호		제 호					제 호
급 수 소 재 지		가평군 읍․면 리 번지
수도 미터기 규격				양수기번호				지 침 수
시 험 료		원정
사 용 량 변 동 사 항
전월사용량	사 용 료		금월사용량			사 용 료			비 고

상기와 같이 사용량이 의외로 증감되어 「가평군 수도급수 조례 시행규칙」 제17조제1항에 따라 시험 신청하오니 시험하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

신청하는 사람 :                       서명 또는 날인

보     관      인

수도미터

위의 물품을 시험관계로 정히 보관함.

년    월    일

담당자 :                     서명 또는 날인