[별지 제10호서식](제16조제1항 관련)

담당자	팀 장	소 장

가구분할신고서(신규․변경)

접수번호:                  접수일자:                        ( 가정용 ․ 혼합용 )

수용가번호				수전번호
주 소
성 명				전화번호
거주세대명부	연 번	세대주명	가족수	생년월일		전화번호

상기 본인의 위수전은 (     ) 세대가 거주 사용하고 있으니 ( 가구분할 ․ 혼합용 ) 요금을 적용하여 주시기 바랍니다.

붙 임 : 1.영수증 사본 1매

2.사업자등록증 사본 또는 일반용 (업무․영업용)을 증명할 수 있는 서류

(혼합용 신청자만 해당) 1매.  끝.

20  년     월     일

신고자(소유자,사용자) :                    (인)

가평군수 귀하

(유의사항)

1.요금은 아래중 1에 해당할 경우에 적용하며, 신고 접수일 이후 최초로 검침하여 부과하는 수도요금부터 적용됩니다.

○ 1주택에 2가구 이상이 1개의 수도계량기로 급수할 경우

○ 1개의 수도계량기로 일반용과 1가구 이상의 가정용수를 동시에 사용할 경우

2.가구분할 또는 혼합용 요금 적용기간중 불성실한 신고 또는 거주가구수 변동사항을 신고하지 않아 부당하게 가구분할 또는 혼합용 요금 적용을 받은 경우에는 면한 금액을 추징하는 외에 관계규정에 의해 정수처분등 불이익을 받게 될 수 있습니다.

주민등록확인

신고세대 (     세대)가 주민등록사항과 일치함을 확인함.

20   년     월     일

확인자     직:              성명:                    (인)