[별지 제2호서식]
지정기탁서 1. 기탁금품 ○기탁금액: 금 원 (￦ ) ○기탁물품: 점 (명세: 별첨) 2. 지정기탁 기관: 가평군 3. 지정기탁 사유: 장학금으로 활용하여 지역 인재양성에 기여 4. 사용목적과 사용용도: 가평군 장학기금으로 적립, 가평군 장학생 장학금, 인재육성 및 장학사업 지원 「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」제5조제2항에 따라 상기 금품을 지정기탁하려고 합니다. 20 . . . 지정기탁자의 주 소: 성 명: (서명 또는 인) 주민(사업자)등록번호: 연 락 처: ※ 이해관계 점검 및 기부금 영수증 발급 자료로 활용되니 정확히 작성바랍니다. 가평군수 귀하
	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

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