방역물품지원금 신청서

접수번호

1. 신청인 현황

신청인		주민등록번호
대표자와 관계	□ 본인 □ 가족 □ 직원	신청인 휴대폰	(010)

2 사업장 현황

업 체 명		대표자명
사업체상태	□ 영업중 □ 휴업 □ 폐업	시설분류
사업자등록번호		주민등록번호
사업장주소
사업장전화번호	( ) -	대표자 휴대폰	(010)
방역활동비 신청내역	(시설·물품내역) / (금액)
	(시설·물품내역) / (금액)
	(시설·물품내역) / (금액)
	(시설·물품내역) / (금액)
	(시설·물품내역) / (금액)
입급계좌 (타인명의 계좌 수령 희망 시 통합위임장 필수 제출)	은행명 : ( ) 예금주명 : ( ) 계좌번호 :

본인은 위 내용 및 첨부서류 일체가 사실임을 확인하며, 허위일 경우 지원금 지급취소, 반환 및 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거, 위반행위에 따른 처벌을 감수할 것임을 확약합니다. 위 내용으로 『소기업·소상공인 방역활동비 지원금』을 신청하며, 지원금 수령 이후에는 수정 신청 및 반환이 불가함에 동의합니다.

년   월    일

신청자 :                 (인, 서명)

가 평 군 수 귀하

<첨부 서류>

필수	1. 대표자 본인 신분증 2. 사업자등록증 사본 또는 사업자등록증명(최근 1개월 이내 발급분) 3. 통장사본 4. 방역활동비 지원금 관련 확인 및 동의서(붙임)
해당 시	1. 대리인 신청 : 통합위임장(서식 3), 대리인 신분증명서(가족관계증명서 또는 재직증명서) 2. 타인명의 계좌수령 : 통합위임장(서식 3), 대리인 신분증명서(가족관계증명서 또는 재직증명서) , 대리인 통장사본 3. 소상공인 재난지원금 수급자가 아닌 경우 : 소기업 또는 소상공인확인서 4. 방역시설·물품 구매증빙 서류(영수증, 신용카드전표, 세금계산서 등 구매증빙이 가능한 서류)

방역활동비 지원금 관련 확인 및 동의서

□ 행정정보 공동이용 사전 동의

- 이용기관 명칭 : 중소벤처기업부, 국세청, 건강보험공단, 소상공인시장진흥공단, 사업장 소재지 지방자치단체

- 이용사무 목적 : 방역활동비 지원 및 사후관리, 타 소상공인 지원사업 등

- 공동이용 행정정보 : 사업자등록번호, 법인번호, 업체명, 개업일, 사업장 주소, 대표자 정보, 업태/종목, 과세유형, 매출액, 카드매출 및 현금영수증 발행 정보

- 정보주체(본인) 동의사항 : 본인은 위 사무 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 신청내용(공동이용 행정정보)을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으나, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

☞ 위 내용을 확인하고 동의합니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인정보 및 과세정보 수집･이용에 관한 사항

- 수집·이용 목적 : 지원금 신청, 본인 확인, 지원금 지급, 타 소상공인 지원 사업 등을 위한 행정정보 이용, 지원금 지원 관련 문의, 안내사항 전달, 상담, 설문조사, 소상공인 지원정책(서비스) 안내 등

- 수집·이용 항목 : 사업자등록번호(또는 법인등록번호), 업체명, 개업일, 매출 및 과세정보, 사업장 주소, 성별, 상시근로자 수, 대표자 성함, 생년월일, 본인확인정보(CI), 휴대폰번호 및 입금계좌정보, 지급금액, 대리인이 있는 경우 대리인의 정보(이름, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 입금은행명)

- 보유·이용 기간 : 「보조금 관리에 관한 법률」 시행령 제10조의2에 의거하여 5년간 보관(단, 관계법령에 따라 필요한 경우 해당 법률에서 정한 기간까지 보유)

- 위 개인정보의 수집, 이용에 동의하지 않을 경우 방역활동비 지원금 신청이 불가합니다.

☞ 위 내용을 확인하고 동의합니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 신청서에 기재된 사업장은 아래 신청자격을 모두 충족함

- 신청일 기준 신청서에 기재된 사업장은 중소기업기본법 제2조제2항에 따른 소기업에 해당함

- 신청일 기준 신청서에 기재된 사업장은 방역패스 의무적용시설에 해당됨

- 신청일 기준 신청서에 기재된 사업장은 과거 동 지원사업을 통해 방역활동비 지원금을 지원받은 사실이 없음

- 신청일 기준 신청서에 기재된 사업장은 휴업 또는 폐업 상태가 아님

☞ 위 내용을 확인하고 동의합니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 제출서류 사실관계 확인

- 상기 본인이 “소상공인 희망회복자금”을 지원받기 위하여 제출한 ①신청서(붙임 포함)와 관련 사실을 입증하기 위하여 제출한 ②증빙서류는 모두 거짓이 없음을 확인합니다.

- 만약, 위 ①, ②서류에 거짓이 있거나, 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인되는 경우, 지원금 환수 및「보조금법, 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」등에 의거 5배 제재부가금을 추가로 부과 받을 수 있음을 확인합니다.

☞ 위 사항을 확인하고 동의합니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음