[별지 제9호 서식]

초등학교 입학지원금 신청서
신청인 (보호자)	성 명				생년월일							입학아동과의 관계
	연 락 처		자택) 휴대전화)
	주민등록 주 소 지
신청인 (대리인)	성 명				생년월일							입학아동과의 관계
	연 락 처		자택) 휴대전화)
	주민등록 주 소 지
입 학 아 동	성 명					생년월일						신청인과의 관계
	주민등록 주 소 지
	학 교 명						반				입학일
입금계좌	예금주명						금융기관				입학아동과의 관계
	계좌번호
신청기관	( 읍・면) 행정복지센터
위와 같이 초등학교 입학지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 가평군수 귀하
신청인 제출서류		1. 신청서(별지 제9호 서식) 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 입학아동 주민등록등본·초본(행정정보 공동이용 동의 시 생략 가능) 4. 가족관계증명서(등본에 보호자 미등재시, 신청인이 외국인부모일 경우 등), 기본증명서(필요시) 5. 입금계좌 통장사본
개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의		개인정보를 제공받는 자: 관할 읍면동·시군 행정기관, 교육기관 2. 개인정보의 수집·이용 목적: 초등학교 입학 지원금 지원을 위한 자격확인, 주민등록 전산망, 교육기관의 입학 확인 3. 수집․이용․제공하려는 개인정보의 항목 • 학 생 - 성명, 주민등록번호, 학교·학년·반, 주소(가평군 전입일자, 입학일 관내 거주확인 포함) • 신청인(대리 신청인), 보호자 - 성명, 생년월일, 주소, 연락처 4. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 제공 동의 일부터 1년 5. 허위 신청 또는 기타 부정한 방법으로 지급을 받은 경우 등에는 지원금이 환수 될 수 있습니다. * 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 초등학교 입학 지원금을 신청 하실 수 없습니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 신청인 (서명)
행정정보 공동이용 동의서		본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 전자정부법 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않을 경우 신청인(보호자)이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 신청인 (서명) ※ 입학아동 주민등록번호 : -
확인공무원				(소속) (직급) (성명) (서명/인)