[서식 제3호] <신설 2025. 4. 28.>	(앞면)

일련 번호		20 – 호		영구 불임 예상 난자․정자 동결․보존 확인서
대상자 성명 (□여성 / □남성)				주민등록번호
				연락처
의학적 사유		□ 유착성자궁부속기절제술 □ 부속기종양적출술 □ 난소부분절제술 □ 고환적출술 □ 고환악성종양적출술 □ 부고환적출술 □ 항암치료 (□ 항암제 투여, □ 복부 또는 골반 부위 포함 방사선 치료, □ 면역 억제 치료) □ 염색체 이상 (□ 터너증후군 □ 클라인펠터증후군 □ 균형전이에 따른 생식기 기능 저하)
생식세포(난자․정자) 동결일 / 보관기간		동결일/보관시작일 20 년 월 일							보관종료일 20 년 월 일
생식세포 채취 여부 및 보관		□ 난자 정보							□ 정자 정보
		난자 채취일							정자 채취일
		채취된 난자 수(단위)			(개)				채취된 정자(단위)		(vials/straw)
		폐기된 난자 수(단위)			(개)				폐기된 정자(단위)		(vials/straw)
		보존된 난자 수(단위)			(개)				보존된 정자(단위)		(vials/straw)
		보존 요청 기간			년				보존 요청 기간		년
동결·보존 중단 시 사유
비용 (단위：원)
총 비용 (A+B+C+D)	일부 본인 부담금 (A)		보험자(공단) 부담금 (B)			전액 본인부담금 (C)		비급여 (D)
								동결비		보관비		기타
체외수정 시술기관 지정번호			의료 기관명					전화
								FAX
위와 같이 영구 불임 예상 생식세포(난자·정자) 동결·보존을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 시술기관대표： (직인) 시·군·구 보건소장 귀하