[서식 제1호] 영구 불임 예상 난자·정자 냉동 지원 신청서

영구 불임 예상 난자·정자 냉동 지원 신청서
신청인 정보 ( □여성 / □남성 )
성명						주민등록번호 -
주소
연락처(핸드폰)						이메일
동결·보존 정보
의학적 사유 *｢모자보건법｣ 시행령 제14조			□ 유착성자궁부속기절제술 □ 부속기종양적출술 □ 난소부분절제술 □ 고환적출술 □ 고환악성종양적출술 □ 부고환적출술 □ 항암치료 (□ 항암제 투여, □ 복부 또는 골반 부위 포함 방사선 치료, □ 면역 억제 치료) □ 염색체 이상 (□ 터너증후군 □ 클라인펠터증후군 □ 균형전이에 따른 생식기 기능 저하)
절차 시작일(검사, 과배란 유도 등) 년 월 일						생식세포 채취일 년 월 일
청구 정보
동결·보존비 본인부담 총액(A) 금 원						지원 청구 금액(A÷2) 금 원
예금주	* 신청인 본인 명의			은행명		계좌번호
지연 청구 시 사유(6개월 경과)
「모자보건법」 제11조의7에 따른 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인)					(서명 또는 인)
신청인과의 관계					(대리인이 신청하는 경우)
시·군·구 보건소장 귀하
첨부서류		① 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 동의서[서식 제2호] ② 주민등록표 등·초본 ③ 본인의 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 * ②, ③ 행정정보 공동이용[서식 제2호] 동의 시, 제출 생략 ④ 신청인 본인 명의의 통장사본 ⑤ ｢모자보건법｣ 시행령 제14조(생식세포 동결·보존 등을 위한 지원 요건)에 따른 의학적 사유 해당 여부에 관한 의사의 진단서 ⑥ 영구 불임 예상 난자·정자 동결·보존 확인서[서식 3호] ⑦ 외래 진료비 계산서·영수증 ⑧ 진료비 세부산정내역(세부내역서)
유의사항
※ 유의 사항 : 허위 기재 시 지원 대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. ※ 청구 기한 : 생식세포(난자·정자) 채취일로부터 6개월 이내 신청(청구) ※ 지급 기한 : 청구일로부터 1개월 이내 지급 * ①지급 불가 결정 또는 ②예산 부족 등으로 행정 처리 지연이 불가피한 경우 지급 기한 내 사유 고지
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]