난자동결 시술 비용 신청 및 서비스지원을 위한

행정정보공동이용 사전 동의서

경기도는 난자동결 시술 비용 신청 및 서비스지원을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

행정정보공동이용 사전 동의서

해당 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제42조 제1항에 따라 동의를 받습니다.

민원(고객)사무의 목적	공동이용 행정정보	이용기관 명칭
난자동결 시술 비용지원 자격확인	주민등록등본(경기도 거주확인) 건강보험료 납부확인서	경기도

※ 만일, 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우 지원대상에서 제외될 수 있습니다.

이름	신청자와의 관계	행정정보 공동이용	자필서명
		□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 등에 대하여 동의합니다.

년     월     일

본인   성명           (서명 또는 인)

경기도 귀중