[서식1]: 난자동결 시술확인서

난자동결 시술확인서
시술자 성명 성명, 주민번호, 연락처는 신청자가 작성해야함		주민등록번호
		연락처
시술 및 차수	난자동결 / ( ) 차 해당 병원에서 몇 번 시술했는지 작성
AMH 수치 (ng/ml)	AMH 검사결과 수치 ( ng/ml )
시술기간 [기본검사일부터 난자 채취 완료] 기본검사: 시술전 검사 실제 시술기간 작성 ※2025년 1월 1일 이전 시술은 지원 불가	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
난자 동결(보관)일	20 년 월 일
동결 난자 관련 정보	□ 동결난자 수 개
의료기관명				전화
				FAX
위와 같이 난자동결 시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 시술기관： (직인) 경기도 귀중