경기도 분만취약지 임산부 교통비 지원 신청 위임장
위임인 (임산부)	성 명		생년월일
대리인	성 명
	생년월일
	주소
	연락처(휴대폰)
위임 내용		경기도 분만취약지 임산부 교통비 지원 신청 및 관련 서류 제출 등 일체의 사무 위임
위의 사람을 대리인으로 지정하여, 경기도 분만취약지 임산부 교통비 지원 관련 신청 및 서류 제출 등을 위임합니다. 년 월 일 위임인 : (서명 또는 인)
확인서류 : 대리인 신분증, 가족관계증명서 등 대리인과 대상자를 확인할 수 있는 서류 각 1부.
가평군 보건소장 귀하