경기도 분만취약지 임산부 교통비 지원 신청서
※ □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
대상자 (임산부)	성 명		생년월일
	출산예정일		분만일
	지원 구분	□ 첫째아 □ 재신청(첫째아) □ 다자녀(둘째아 이상) □ 재신청(둘째아 이상)
	전화(휴대폰)
	주 소
	추가정보	□ 분만취약지 근무 군인(본인) □ 분만취약지 근무 군인가족(배우자) □ 해당없음
개인정보수집·이용동의		□ 교통비 지원 사업 신청 및 처리를 위해 개인정보 수집·이용에 동의함
환수규정		부당수급, 중복지원 등 환수 사유가 확인될 경우 환수함. 5개월 이후 담당자 행정정보 공동이용 조회시. 분만취약지 거주 미확인되는 경우 환수함.
관계 서류를 첨부하여 상기와 같이 경기도 분만취약지 임산부 교통비 지원을 신청합니다. ※ 행정정보 공동이용을 위해, 동의서에 서명하여 주시기를 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
본인은 이 건과 관련하여 타 지자체 또는 당해 지자체 임산부 교통비 지원을 받은 경우 등 부당수급, 중복지원 등 환수 사유가 확인될 경우 환수 또는 지원이 불가함을 확인합니다. 신청인 (서명 또는 인)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 공동운영대행사인 주식회사 신한카드사에 임산부의 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 출산예정일 등을 제공하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
첨부서류 : 임신확인서/출생확인서, 주민등록 등·초본(행정정보공동이용 동의 시 미첨부), 외국인 사실 증명서, 군인 근무지 및 근무지 발령일 등을 확인할 수 있는 서류(예. 군부대 경력증명서)
가평군보건소장 귀하

■ 행정정보 공동이용 지침 [별지 제8호서식]
행정정보 공동이용 사전동의서
※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시
이용기관 명칭
이용사무(이용목적)	경기도 분만취약지 임산부 교통비 지원 사업 대상자 확인 및 지원기간 설정, 자격조건 변동 여부 확인 등
공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시)	대상자 지원 만료까지
행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보	성명, 생년월일, 전화번호, 고유식별번호
공동이용 행정정보(첨부서류)	주민등록 등·초본
본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오. (필요시 기재) [ ]주민등록번호( ) [ ]여권번호( ) [ ]운전면허의 면허번호( ) [ ]외국인등록번호( ) 년 월 일 대상자(본인) 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : ※ 14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.(법정대리인의 동의가 필요 없는 경우에는 생략이 가능합니다.) 법정대리인 성 명 : (서명 또는 인) 전화번호 : 가평군보건소장 귀하