[별지 제2호 서식]
위 임 장 위임인(위임하는 사람) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 전 화 번 호： 대리인(위임받는 사람) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 전 화 번 호： 위임인(신청인)과의 관계： 위 위임인은 사백신 대상포진 예방접종 비용지원 신청 관련 모든 사항을 대리인에게 위임합니다. ※ 「주민등록법」 제37조 제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정하게 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 20 년 월 일 위 임 인 : (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]