사백신 대상포진 예방접종 비용지원 신청서

대상자

(신청자)

성   명

주민등록번호

주   소

전화번호

접 종 명

대상포진 예방접종

(사백신)

접종일

접종기관

지급계좌번호

은행명/예금주

신청인

(대리 신청시)

성   명

관   계

연 락 처

1. 예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 관한 동의사항

○ 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」 제33조의3에 의거 질병보건통합관리시스템에      예방접종내역 등록 등과 관련한 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의하십니까?

□ 동의       □ 비동의

2. 행정정보 공동이용 사전 동의사항

이용사무(이용목적)	공동이용 행정정보명
가평군 대상포진 예방접종 지원(대상포진 예방접종 지원 대상 확인)	주민등록표 등·초본

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해

이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의하십니까?

□ 동의       □ 비동의

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다.

다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인의 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

「가평군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에

따라 위와 같이 사백신 대상포진 예방접종 비용지원을 신청합니다.

년      월      일

신  청  인 :               (서명 또는 인)

가평군보건소장 귀하

※ 계좌 지급정지 사유 발생 시 반드시 보건소에 사전에 고지하여야 하며, 미신고 및 신고 지연에

따른 책임은 신청자 본인에게 있습니다.

제출서류

1. 신청자(접종대상자)의 신분증 1부.

2. 접종비 영수증 원본 1부.

3. 입금통장 사본 1부.