자가혈당관리 지원사업 신청서

대여품목	□ 혈당기계 [№. - ]
성 명		생년월일	. . .
연락처 1		연락처 2
대 여 일	월 일	반납예정일	월 일
※주의사항 ▪ 가평군 물품관리 조례 제23조 변상책임에 의거 대여자는 혈당 측정기 분실 및 훼손 시 대품 납입 책임 및 상당한 가액을 변상하여야 합니다. ▪ 혈당 측정기 대여 중 연락 두절 (예: 이사 등)의 상황을 대비하여 2개의 연락처를 받고 있으며, 기록한 개인정보는 심뇌혈관질환관리사업 운영 내에서만 사용됩니다. 위 내용을 충분히 이해하고 숙지하였습니다. 확인서명

년    월    일

본인          성명               (서명 또는 인)

법정대리인    성명               (서명 또는 인)

가평군 보건소장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처	자가혈당 관리 지원 사업	서류 접수일로부터 5년까지 문서보존기간 만료시 파기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 지원이 중지 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
생년월일	자가혈당 관리 지원 사업	서류 접수일로부터 5년까지 문서보존기간 만료시 파기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원이 중지될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
건강조사기록, 서비스 제공기록	자가혈당 관리 지원 사업	서류 접수일로부터 5년까지 문서보존기간 만료시 파기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원이 중지될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
타 기관의 서비스 연계	자가혈당 관리 지원사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구	성명, 연락처, 생년월일, 진단일 등	서류 접수일로부터 5년까지 문서보존기간 만료시 파기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원이 중지될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

(해당 사항 있을 경우만 작성)

☞ 정보주체가 만 14세 미만의 아동일 경우 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의 하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인          성명               (서명 또는 인)

법정대리인    성명               (서명 또는 인)

가평군 보건소장 귀하