【별지 제1호서식】

위   임   장

위임받는자 (대리인)	성 명		전화번호
	주 소
	생년월일		신청자와의 관계
위 임 자	성 명		전화번호
	주 소
	생년월일
위임내용	□ 65세 이상 고혈압 · 당뇨병 약제비 지원에 관한 사항 □ 약제비 지원신청에 따른 가평군 약제비 지역화폐카드 발급에 관한 사항
65세 이상 고혈압 · 당뇨병 약제비 지원신청과 관련하여 상기 내용에 대한 모든 권한을 위임합니다.
년 월 일 위임자： (서명 또는 인) 가평군수 귀하
유의사항
1. 위임받은 자는 본 위임장과 위임자의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출하여야 하며, 수임인의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 함께 제시하여야 한다. 2. 사망, 전출, 부정한 방법으로 약제비 지원을 받은 사실이 확인되거나 「가평군 고혈압·당뇨병 약제비 지원 조례」 제8조에 따른 지원 대상자 준수사항 위반 시 지급된 약제비 환수 및 약제비 지원을 중지한다.

【별지 제2호서식】

가평군 약제비 지역화폐카드 발급 신청서

신 청 인	성 명		성별		전화번호		□ 신규 □ 재발급
	생년월일				주소
대리인 (위임장 필수)	성 명				전화번호
	생년월일				주소
행정정보 공동이용 동의서
본인은 약제비 지원을 위한 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출하여야 합니다. ☞ 위와 같이 귀하의 개인 정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까? ( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )
정보 이용 ․ 수집 동의서
○ 수집 · 이용목적: 만65세 이상 고혈압·당뇨병 약제비 지원 사업 ○ 수집 · 이용항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소 ○ 수집·이용기간: 약제비 지역화폐카드 발급 시부터 약제비지원사업 소멸 시까지 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청 할 경우 지체 없이 파기 ※ 개인정보 수집·이용기간에 관한 사항은 「개인정보보호법」 기준 ○ 본인은 「개인정보보호법」 제15조·제17조·제18조·제23조·제24조에 따른 개인정보 제공에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리에 동의합니다. ※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않으시는 경우 약제비 지원 혜택을 받지 못할 수 있습니다. ☞ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까? ( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )
사용방법 및 유의사항
○ 본 약제비 지역화폐카드는 고혈압·당뇨병 약제비 지원을 위한 목적으로만 사용하여야 하며, 다른 사람에게 양도· 대여 판매할 수 없으며, 현금 또는 유가증권으로 교환할 수 없습니다. ○ 사용 방법: 의료기관(보건기관 포함)에서 발급한 고혈압 또는 당뇨약이 포함된 처방전으로 가맹약국에서 조제 시 약제비 지원 혜택을 받을 수 있으며, 사용 잔액 발생 시 이월되지 않습니다. ○ 개인정보 수집·이용·제공 동의서는 만65세 이상 고혈압·당뇨병 약제비 지원 사업용으로만 수집·이용· 제공되며, 다른 지역으로 주민등록지 이전 시 고혈압·당뇨병 약제비 지원 혜택을 받을 수 없으며, 다른 지역 이전 후 사용분(본인부담금)은 반납하여야 합니다. ※ 노체리안드리자애병원은 의약분업 예외기관으로 고혈압 · 당뇨약이 포함된 당일 약제비 본인부담금 지원 가능 ☞ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까? ( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )
「가평군 고혈압·당뇨병 약제비 지원 조례」 제6조제2항에 따라 가평군 약제비 지역화폐카드 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 가평군수 귀하