[서식 제1-2호]
위 임 장 본인 (위임자, 신청인) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 전 화 번 호： 수임자 (대리신청인) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 전 화 번 호： 위임자 (신청인)와의 관계： 본인(위임자)은 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」에 따른 사회서비스이용권(산모·신생아 건강관리 서비스) 발급 신청에 관한 신청권 일체를 수임자에게 위임합니다. 20 년 월 일 본인(위임자) ; (서명 또는 인) 수임자： (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]