(앞면)

선천성 대사이상 (▢ 선별검사비 ▢ 정밀검사비) 신청서
1.아기이름			2. 성 별			3. 출 생 일
4.보호자(신청인) 성 명			5. 생년월일 (보호자)			6.연락처(휴대폰)
5.주소(거주지)
7.선별검사	①검사명	②검사기관명			③검사일		④ 금액(본인부담액)
8.확진검사	①검사명	②검사기관명			③검사일		④ 금액(본인부담액)
9.확진검사 결과 (진단명)
지원금액 원 예금주) 은행명) 계좌번호)
위와 같이 선천성대상이상 (▢ 선별검사비 ▢ 정밀검사비) 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 보건소장 귀하
<보건소 확인사항> – 차상위이하계층 증명 가능한 경우 별도 서류 제출 없이 지원 ∙ 국민기초생활수급자 및 의료급여 수급자는 수급증 확인 ∙ 차상위계층 대상자일 경우 관련 증명서 확인 – 차상위이하계층 증명이 없는 경우 ∙ 주민등록등본※ ∙ 건강보험증 사본※ ∙ 건강보험료 본인부담금 고지확인서 -검사비 지원 시 제출서류 ∙ 검사비 영수증, 검사(진료)내역서, 통장사본 ※ ｢전자정부법｣에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 또는 행복–e음으로 확인가능

(뒷면)

선천성대사이상 검사 및 환아관리 개인정보 제공 동의서

선천성대사이상 검사 및 환아관리 지원신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험공단 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 선천성대사이상 검사 및 환아관리 지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 선천성대사이상 검사 및 환아관리 지원 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 선천성대사이상 검사 및 환아관리 지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 선천성대사이상 검사 및 환아관리 지원 부모：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 난임시술여부 등 ○ 선천성대사이상 검사 및 환아관리 지원：치료와 관련된 사항 및 의료비용(의료기관명, 치료방법, 진단명, 치료와 관련한 사항 등), 출생아의 성장 관련 현황 등 ○ 의료비지원 대상 영아 및 부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 (행정정보 공동이용) 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 선천성대사이상 검사 및 환아관리 신청, 치료현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 의료비지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ의료비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

환아관리(특수식이 및 의료비) 지원신청서 (접수번호： )
① 환 자 명			② 질환명			③ 주 민 등록번호				④ 보호자 성 명
⑤ 주 소								⑥ 전 화 번 호
⑦ 진단기관명 (소 재 지)					⑧ 진 단 일 자
⑨ 치료일시
⑩ 본인부담금액
⑪ 지원사항		□ 특수조제분유 □ 저단백식품 □ 의료비지원(선천성갑상선기능저하증)
별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 특수조제분유 등 지원을 신청합니다. 신청인 (서명 또는 인) 20 년 월 일 시･도지사 또는 시･군･구청장 귀하
첨부서류	1. 의사진단서 1부 (정밀검사비 신청시, 특수분유 및 의료비 최초 신청시) 2. 영수증 1부 {정밀검사비 신청시 정밀검사 영수증, 선천성갑상선기능저하증은 의료비 (약제비 포함) 영수증 등 세부내역서} ※ 갑상선기능저하증 의료비지원시 신청일로부터 1년 이내의 영수증만 유효함 3. 질병명이 명시된 소견서(변경사항 발생 시) 4. 입금계좌통장 사본 1부 (최초 신청 시 또는 변경사항 발생 시에 한함) 5. 주민등록사본 1부 ※ ｢전자정부법｣에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략
보건소장 심사의견
지급결정액							결 정 년월일

선천성대사이상 검사 및 환아관리 개인정보 제공 동의서

선천성대사이상 검사 및 환아관리 지원신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험공단 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 선천성대사이상 검사 및 환아관리 지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 선천성대사이상 검사 및 환아관리 지원 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 선천성대사이상 검사 및 환아관리 지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 선천성대사이상 검사 및 환아관리 지원 부모：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 난임시술여부 등 ○ 선천성대사이상 검사 및 환아관리 지원：치료와 관련된 사항 및 의료비용(의료기관명, 치료방법, 진단명, 치료와 관련한 사항 등), 출생아의 성장 관련 현황 등 ○ 의료비지원 대상 영아 및 부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 (행정정보 공동이용) 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 선천성대사이상 검사 및 환아관리 신청, 치료현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 의료비지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ의료비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관계		동의확인(서명)
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