[서식 6-4] 치매치료관리비 지원 신청서

등록번호

치매치료관리비 지원 신청서

대상자	성명
	주소
	연락처	자택 : 휴대전화 :
신청자	신청자 구분	□본인 □대리인
	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □조부 □조모 □친인척( ) □성년후견인 □친구 □이웃 □간병인 □기타( )
	대리 동의 사유 (※ 본인 이외 신청 시에만 작성)	□신체, 정신적 장애로 약정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )
	성명
	연락처
※ 소득조사, 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 2개 이상 기재
가족1	성명
	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □친인척( )
	연락처	자택 : 휴대전화 :
가족2	성명
	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □친인척( )
	연락처	자택 : 휴대전화 :
※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가
계좌정보	□ 지원대상자	은행: 계좌번호: 예금주명: (대상자와의 관계: )
	□ 비용관리자
위와 같이 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자： (서명 또는 인) 가평군치매안심센터장 귀하
1) 본인(대상자)이 신청하는 경우 ⚫제출서류: 치매치료관리비 지원 신청서(서식6-4) ⚫확인사항: 대상자 신분증 2) 가족･후견인･재직자가 대리신청하는 경우 ⚫제출서류: 치매치료관리비 지원 신청서(서식6-4), 개인정보 처리에 관한 위임장(기타서식5)* ⚫확인사항: 대상자 및 대리인(대리신청자)의 신분증 - (가족) 대상자와 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본 - (후견인) 후견등기사항증명서 - (시설재직자) 신청자의 재직증명서 및 대상자 입소확인서 - (병원재직자) 신청자의 재직증명서 및 대상자 입원확인서 * 대상자가 의사능력이 없는 경우 증명서를 통해 위임장(기타서식5) 생략 가능 3) 가족･후견인･시설 및 병원 재직자 외 임의대리인이 대리신청하는 경우 ⚫제출서류: 치매치료관리비 지원 신청서(서식6-4), 개인정보 처리에 관한 위임장(기타서식5) ⚫확인사항: 대상자 및 임의대리인(대리신청자)의 신분증 ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부 ※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당 ※ ‘후견인’은 성년후견제도의 ‘법정후견인’, ‘임의후견인’을 모두 의미

[서식 6-6] 행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용기관 명칭 : 가평군치매안심센터

2. 이용사무(목적)  (해당하는 이용사무에  표기해주시기 바랍니다.)

□ 치매검사비 지원  □ 치매치료관리비 지원  □ 조호물품 지원

3. 공동이용 헹정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	건강･장기요양보험료납부확인서(개인_지역가입자)
2	건강･장기요양보험료납부확인서(개인_직장가입자)
3	건강보험자격확인서
4	국민기초생활수급자증명서
5	주민등록표 등･초본

4. 정보 주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 업무처리 담당자가 이용사무에 따른 지원이 종료될 때까지 조회할 수 있는데 동의합니다.

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는 데 동의합니다.

※  만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

5. 동의인 인적사항

성명		연락처	자택
주민등록번호	-		휴대전화

동의일             년         월         일

동의인                         (서명 또는 인)

※ 대리인 동의 시  대리인                         (서명 또는 인)

동의인과의 관계(                            )

대리 동의 사유(                             )

가평군치매안심센터장 귀하

※ 작성인이 대상자, 가족, 후견인일 경우

⚫ 제출서류

- 행정정보공동이용사전동의서

-  대상자와 가족(대리인으로 명시된 자)의 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본(보호자가 후견인일 경우, 후견등기사항증명서)

⚫ 확인사항

- 대상자 및 대리신청자(대리인으로 명시된 자)의 신분증

※ 작성인이 대상자, 가족, 후견인 외 임의대리인일 경우

⚫ 제출서류

- 행정정보공동이용사전동의서

- ‘개인정보 처리에 관한 위임장’ [기타서식5]

⚫ 확인사항

- 대상자 및 임의대리인(대리인으로 명시된 자)의 신분증

※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부

※  신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당