알레르기질환 의료비 지원 신청서

지 원 대상자	성 명		생년월일			성별
	주 소
	학 교 명		기관명
신청인	성 명		연락처				관계
진단명			질병코드
진료비(원)
입금은행
계좌번호
예금주

위와 같이 알레르기질환으로 인한 의료비(검사비, 약제비, 진료비)를 신청합니다.

2024 .       .       .

신 청 인                     (서명 또는 인)

가평군보건소장 귀하